必要事項をご記入の上、返信願います。 後ほど、担当者から確認のメールを差し上げます。 親御様の名前（ふりがな）（必須） 親御様の名前（漢字）（必須） お子様の学年 　中学１年生　　　中学２年生　　　中学３年生 連絡先（必須） （メールアドレス） 連絡先（必須） （確認のため、再入力をお願い致します） 受講教科（必須） 　英　語 　数　学 自習室の利用（必須） 　利用する 　利用しない ご質問があればご記入ください 　　　　　　　　　　 　情報を暗号化する　「ＳＳＬ対応サーバー」　を利用していますので、安心してご利用頂けます。 　 　ＩＥ７を利用されているＰＣの場合、画面上側にカギのマークがあります。 　それををクリックしていただくと、証明書をご確認頂けます。